慶陽網訊（慶陽融媒記者 黃飛）醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重要制度安排?！笆奈濉睍r期，全市醫(yī)療保障系統堅持以人民為中心的發(fā)展思想，主動融入全市經濟社會發(fā)展大局，以改革創(chuàng)新為動力、以制度完善為支撐、以服務優(yōu)化為抓手，穩(wěn)步推進醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，在參保擴面、待遇提升、基金監(jiān)管、服務優(yōu)化等方面取得顯著成效，圓滿完成“十四五”各項目標任務，為建設健康慶陽筑牢民生保障防線。

2025年慶陽市醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動啟動儀式現場。

夯實參保根基健全保障體系

民生福祉持續(xù)加碼

“十四五”期間，我市始終把鞏固參保成果、提升保障水平作為醫(yī)保工作的重中之重，不斷完善籌資機制、健全制度體系，讓醫(yī)保紅利精準滴灌到每一位參保群眾。

隴東區(qū)域醫(yī)療中心航拍。

參?；A不斷夯實，籌資機制逐步完善。我市精準聚焦新生兒、當年新認定低收入人口、職工醫(yī)保轉參居民醫(yī)保、退役軍人等重點群體，強化參保服務保障，落實困難人員參保資助和領取失業(yè)金人員醫(yī)保費代繳政策，確保應保盡保、不漏一人，參保率連續(xù)保持在95%以上。實現醫(yī)保參保繳費與經濟社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入掛鉤，動態(tài)調整職工醫(yī)?；I資標準，標準繳費基數從5542元提高到7194元，增長29.81%；持續(xù)提高居民醫(yī)保整體籌資標準，參保標準累計從830元提高到1100元，為醫(yī)保待遇提升筑牢資金基礎。在征繳服務方面，落實“統模式”參保費用征繳，持續(xù)拓展線上繳費渠道，讓群眾繳費更便捷、更高效。

制度框架日益健全，保障網絡不斷織密。我市積極推動醫(yī)保制度創(chuàng)新，先后建立職工補充醫(yī)療保險制度、醫(yī)療保障待遇清單制度、重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度、職工門診共濟保障制度，構建起統一的基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助三重制度保障框架，形成多層次、全方位的醫(yī)療保障體系。規(guī)范靈活就業(yè)人員參保及待遇享受政策，切實保障新業(yè)態(tài)從業(yè)者權益。鞏固提高基金統籌層次，實現基本醫(yī)保和醫(yī)療救助市級統籌，持續(xù)提升基金抗風險能力。

患者家屬在慶陽市中醫(yī)醫(yī)院住院區(qū)護士站進行出院結算。 慶陽融媒記者 黃飛 攝

待遇水平穩(wěn)步提升，群眾獲得感持續(xù)增強。我市持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保待遇政策，不斷擴大保障范圍、提高報銷比例。居民醫(yī)保普通門診保障額度從60元提高到120元，居民急診費用納入住院保障范圍，進一步減輕了群眾門診就醫(yī)負擔。門診慢特病病種大幅擴圍，居民、職工門診慢特病病種分別從52種、35種擴展到67種，讓更多慢性病患者享受便捷保障。門診使用“雙通道”國家談判藥品保障額度從3萬元提高到5萬元，切實解決重特大疾病患者用藥貴問題。統一提高基本醫(yī)保住院報銷比例5個百分點，職工補充醫(yī)療保險報銷比例同步提高，參保資助標準逐年上調，二次救助不設封頂線，進一步放大保障效應。數據顯示，“十四五”期間，全市職工醫(yī)保政策范圍內費用報銷比例從79.87%提高到81.19%，居民醫(yī)保政策范圍內費用報銷比例從61.1%提高到64.09%。五年間，全市累計參保1384.08萬人次，1423.12萬人次享受醫(yī)保待遇，醫(yī)?；鹬Ц犊傤~達110.93億元。

深化支付改革推動協同發(fā)展

保障效能顯著提升

支付機制是醫(yī)?；鸸芾淼暮诵沫h(huán)節(jié)，也是推動“三醫(yī)”協同發(fā)展的關鍵抓手。“十四五”時期，我市聚焦支付機制優(yōu)化，創(chuàng)新監(jiān)管模式，推動醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合，實現基金高效使用與醫(yī)療服務質量提升雙向賦能。

應急保障機制全面筑牢，精準應對突發(fā)疫情。面對新冠肺炎疫情，我市醫(yī)療保障系統主動擔當、快速響應，全力保障新冠疫苗及接種費用4077.39萬元，及時撥付救治資金2300萬元，為疫情防控提供堅實資金支撐。連續(xù)5次動態(tài)降低核酸檢測價格，暢通應急采購通道，高效落實“乙類乙管”政策，將目錄外58個新冠肺炎防治藥品納入醫(yī)保支付范圍，累計支付甘肅方劑和本地自制湯劑藥款1667.17萬元，切實保障群眾就醫(yī)用藥需求。

2025年慶陽市醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動中，工作人員向群眾發(fā)放宣傳手冊。慶陽融媒記者 王于文 攝

藥品保障能力持續(xù)增強，用藥需求有效滿足。嚴格執(zhí)行國家藥品目錄，將3159種藥品及大量民族藥、院內制劑納入醫(yī)保支付范圍，較“十三五”末新增藥品品種359種，進一步豐富群眾用藥選擇。同時，通過開展常態(tài)化培訓、運用智能審核系統等方式，指導醫(yī)療機構精準合理用藥，切實規(guī)范藥品使用行為，保障群眾用藥安全。

支付方式改革提質增效，基金管控成效明顯。全面推行DRG（按疾病診斷相關分組）付費改革，按照“亮家底、樹導向、找平衡、調政策”的總體思路，充分發(fā)揮DRG支付改革的正向激勵作用，聚焦數據賦能、機制創(chuàng)新、實踐驗證、閉環(huán)管理，實現所有符合條件的醫(yī)療機構全覆蓋，病種覆蓋率達96.26%，基金覆蓋率達91.75%。改革實施后，納入DRG結算范圍的患者平均住院醫(yī)療費用從5915元下降至4076元，個人負擔均費下降4.61%，個人負擔比下降6.4%，在控制醫(yī)療費用不合理增長的同時，有效減輕了患者負擔。積極探索中醫(yī)優(yōu)勢病種付費模式，將10種中醫(yī)優(yōu)勢病種納入DRG結算范圍，助力中醫(yī)藥事業(yè)傳承發(fā)展。建立支持縣域醫(yī)共體發(fā)展的打包支付新機制，優(yōu)化雙向轉診機制，實現醫(yī)共體內雙向轉診只計一次起付線，打破基層醫(yī)療機構用藥限制壁壘，推動醫(yī)療資源下沉。優(yōu)化日間手術和日間診療醫(yī)保支付政策，日間手術病種從37種增加到139種，將14種惡性腫瘤放化療和13大類中醫(yī)病種治療費用納入日間診療醫(yī)保支付范圍，開展擇期手術“預住院”管理試點，提升醫(yī)療服務效率。協同推進十大類精神疾病按床日付費，推動醫(yī)保基金向“價值醫(yī)療”轉型。

“互聯網+醫(yī)?！狈掌票鸩?，便民服務再添新翼。將“互聯網+”醫(yī)保服務納入定點協議管理，全面開展談判藥品和醫(yī)保門診統籌電子處方流轉服務，年累計流轉談判藥品電子處方1.23萬份、門診統籌電子處方1.62萬張以上，讓醫(yī)保服務更智能、更便捷。建立與醫(yī)療服務質量掛鉤的支付機制，統一醫(yī)療服務項目支付標準并動態(tài)調整，有效落實藥品集采醫(yī)保支付政策，推動支付規(guī)則體系不斷完善。

強化監(jiān)管治理優(yōu)化經辦服務

行業(yè)發(fā)展行穩(wěn)致遠

醫(yī)保基金是群眾的“救命錢”，安全規(guī)范使用至關重要。“十四五”時期，我市堅持嚴管與厚愛結合、規(guī)范與優(yōu)化并重，強化基金監(jiān)管、深化價格治理、提升經辦服務，推動醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)范健康發(fā)展。

價格治理持續(xù)深化，集采工作落地見效。規(guī)范化、常態(tài)化、制度化推進藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，建立藥品價格監(jiān)測機制，實現覆蓋范圍擴面、采購模式主導、配套措施精準，并嚴格落實“應報盡報、應采盡采”要求，有效解決企業(yè)回款難問題。五年來，累計落地執(zhí)行帶量采購藥品1151種、醫(yī)用耗材63類，撥付25個批次集采藥品基金預付款5397.3萬元，核定撥付集采結余留用資金6178.56萬元。藥品網采率穩(wěn)步提升至98%，高值醫(yī)用耗材網采率提升至88%，切實降低群眾用藥用耗成本。同時，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整評估機制，嚴格落實年度報告制度，持續(xù)做好優(yōu)化新增、規(guī)范整合、價格調整，推動更多新技術、新設備進入臨床使用。其間，新增“器官移植手術”等醫(yī)療服務項目28項、“臨床量表評估類”項目11項，修訂項目內涵109項。2023年，規(guī)范整合中醫(yī)外治類項目49項，新增消化、眼科等項目57項，規(guī)范整合口腔種植類項目15項。修訂完善醫(yī)療服務價格項目173項，規(guī)范整合“胚胎培養(yǎng)”等項目17項，取消舊項目3232項，規(guī)范整合放射檢查類項目26個主項目及67個子項目，進一步優(yōu)化醫(yī)療服務價格體系。

市民在市政務服務中心醫(yī)療保障窗口辦理醫(yī)保結算業(yè)務。

基金監(jiān)管全面加強，運行安全得到保障。健全基金預算管理和風險預警機制，建立基金運行月監(jiān)測、季分析、半年評估制度，構建風險預警和收支平衡機制，促進基金中長期可持續(xù)發(fā)展。“十四五”期間，全市基本醫(yī)療保險基金累計收入151.09億元，累計支出123.66億元，結余可支付月數均達到國家標準，基金運行總體平穩(wěn)安全。完善監(jiān)管制度體系，印發(fā)《慶陽市醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管任務清單》《慶陽市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施方案》，初步建立監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、信用等級評價、綜合監(jiān)管、舉報獎勵、社會監(jiān)督六大長效機制。強化法治監(jiān)管，規(guī)范行政執(zhí)法行為，推行“兩輕一免”清單，建立“雙隨機、一公開”“一單兩庫”制度，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權，確保執(zhí)法公平公正。五年來，市醫(yī)保局辦理行政處罰案件135件，未發(fā)生行政復議、行政訴訟案例。推進智能監(jiān)管全覆蓋，全力推廣“事前事中事后相結合”的全領域全流程全鏈條醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管子系統，2021年至2024年，智能審核平臺累計篩查出違規(guī)基金1753.06萬元，從源頭上防范遏制違法違規(guī)行為。開展醫(yī)保藥品追溯碼信息采集及打擊欺詐騙保“百日行動”，落實醫(yī)保支付資格記分制度，實現定點醫(yī)藥機構檢查全覆蓋，2021年以來，累計追回違規(guī)基金和罰款1.43億元。強化社會監(jiān)督，聘請160名醫(yī)保基金社會監(jiān)督員，暢通投訴舉報渠道，建立舉報獎勵機制，最高獎勵額度提高到20萬元，公開曝光違法使用基金案例54件，形成強大社會震懾力。

市民在慶陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保窗口使用醫(yī)?！八⒛槨敝Ц断到y進行醫(yī)保結算。慶陽融媒記者 黃飛 攝

經辦服務持續(xù)優(yōu)化，數智賦能高效便民。統一規(guī)范醫(yī)療保障公共服務和稽核監(jiān)管標準體系，構建覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級經辦服務網絡，實現鄉(xiāng)級18項、村級12項醫(yī)保服務一站辦理，“十四五”期間，共設立醫(yī)保服務站點1163家，讓群眾在家門口就能辦理醫(yī)保業(yè)務。優(yōu)化經辦流程，嚴格落實服務事項清單制度，實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。依托醫(yī)保服務平臺“個人網廳”“單位網廳”，推動79%的高頻事項“網上辦”，持續(xù)推進“高效辦成一件事”和醫(yī)保政務服務跨區(qū)域通辦，破解參保企業(yè)和群眾跨區(qū)域辦事難題。完善異地就醫(yī)直接結算服務，統一政策、優(yōu)化流程、擴大范圍，五年間全市參保人員享受異地就醫(yī)直接結算149.57萬人次，結算金額32.76億元；為市外參保人員辦理異地就醫(yī)直接結算154.71萬人次，結算金額2.92億元，異地就醫(yī)直接結算率提高至94.75%。創(chuàng)新治理機制，規(guī)范統一門診慢特病鑒定機構，建立審核復查閉環(huán)管理機制；開通醫(yī)保服務熱線，提供政策咨詢、業(yè)務辦理、投訴受理一體化服務；推動外傷經辦服務實現統一服務機構、統一外傷調查、統一結算服務“三統一”，累計接案19400筆，結案18583筆，結案率達95.78%。強化數據賦能，推動甘肅省醫(yī)療保障信息平臺上線運行，落實醫(yī)保信息化標準化要求，參保人員醫(yī)保碼激活率達95%以上，二級以上公立醫(yī)療機構全部實現醫(yī)保碼移動支付，線上就醫(yī)及談判藥品電子處方流轉便民服務功能上線運行；上線“醫(yī)保錢包”功能，實現職工醫(yī)保個人賬戶資金向家庭成員和近親屬轉賬調劑及跨省共濟使用，推行藥品、醫(yī)用耗材“追溯碼”依碼支付，讓醫(yī)保服務更智能、更貼心。

站在新的歷史起點，全市醫(yī)療保障系統將認真總結“十四五”發(fā)展經驗，錨定“十五五”目標任務，持續(xù)深化醫(yī)保改革、完善保障體系、優(yōu)化服務供給、守牢基金安全底線，以更實舉措、更優(yōu)服務推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，為增進全市人民健康福祉、建設健康慶陽作出新的更大貢獻。